慢性病患者健康管理(lǐ)
服務(wù)對象
轄區(qū)内35歲及以上常住居民(mín)中(zhōng)原發性高血壓和2型糖尿病患者
服務(wù)内容
（一）篩查
對轄區(qū)内 35 歲及以上常住居民(mín)，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛生服務(wù)中(zhōng)心（站）就診時為(wèi)其測量血壓。
非同日 3 次血壓高于正常，可(kě)初步診斷為(wèi)高血壓。建議轉診到有(yǒu)條件的上級醫(yī)院确診并取得治療方案，2周内随訪轉診結果，對已确診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理(lǐ)。
建議高危人群（血壓高值、超重肥胖、高鹽飲食、高血壓家族史、長(cháng)期過量飲酒、年齡大于55歲）每半年至少測量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。
對工(gōng)作(zuò)中(zhōng)發現的 2 型糖尿病高危人群進行有(yǒu)針對性的健康教育， 建議其每年至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導。
（二）随訪評估
對原發性高血壓患者，每年要提供至少 4 次（每季度1次）面對面的随訪。
對确診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測，至少進行 4 次（每季度1次）面對面随訪。
（三）分(fēn)類幹預
（1）對血壓或血糖控制滿意，無藥物(wù)不良反應、無新(xīn)發并發症或原有(yǒu)并發症無加重的患者，預約進行下一次随訪時間。
（2）對第一次出現血壓或空腹血糖控制不滿意，或藥物(wù)不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有(yǒu)藥物(wù)劑量、更換或增加不同類的降壓或降糖藥物(wù)，2 周内随訪。
（3）對連續兩次出現血壓或空腹血糖控制不滿意，或藥物(wù)不良反應難以控制以及出現新(xīn)的并發症或原有(yǒu)并發症加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2 周内主動随訪轉診情況。
（4）對所有(yǒu)高血壓、糖尿病患者進行針對性的健康教育， 與患者一起制定生活方式改進目标并在下一次随訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體(tǐ)檢
對原發性高血壓和2 型糖尿病患者，每年進行 1 次健康檢查，可(kě)與随訪相結合。具(jù)體(tǐ)内容參照《居民(mín)健康檔案管理(lǐ)服務(wù)規範》健康體(tǐ)檢表。
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