肺結核患者健康管理(lǐ)
一、服務(wù)對象
轄區(qū)内确診的肺結核患者。
二、服務(wù)内容
（一）篩查及推介轉診
對轄區(qū)内前來就診的居民(mín)或患者，如發現有(yǒu)慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可(kě)疑症狀者，在鑒别診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。1周内進行電(diàn)話随訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。
（二）第一次入戶随訪
接到上級專業機構管理(lǐ)肺結核患者的通知單後，在72小(xiǎo)時内訪視患者，具(jù)體(tǐ)内容如下： （1）确定督導人員，督導人員優先為(wèi)醫(yī)務(wù)人員，也可(kě)為(wèi)患者家屬。若選擇家屬，則須對家屬進行培訓。同時與患者确定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多(duō)藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和複診。
（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工(gōng)作(zuò)，防止傳染。
（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。
（4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發症等異常情況時，要及時就診。
若72小(xiǎo)時内2次訪視均未見到患者，則将訪視結果向上級專業機構報告。
（三）督導服藥和随訪管理(lǐ)
1. 督導服藥
（1）醫(yī)務(wù)人員督導：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導服藥。
（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。
2. 随訪評估
對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的随訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛生機構要在患者的強化期或注射期内每10天随訪1次，繼續期或非注射期内每1個月随訪1次。
（1）評估是否存在危急情況，如有(yǒu)則緊急轉診，2周内主動随訪轉診情況。
（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有(yǒu)不良反應），詢問上次随訪至此次随訪期間的症狀。詢問其他(tā)疾病狀況、用(yòng)藥史和生活方式。
3.分(fēn)類幹預
（1）對于能(néng)夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次随訪時間。
（2）患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他(tā)原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。
（3）對出現藥物(wù)不良反應、并發症或合并症的患者，要立即轉診，2周内随訪。
（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行複診。
（四）結案評估
當患者停止抗結核治療後，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理(lǐ)情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多(duō)藥肺結核患者服藥卡”。同時将患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，2周内進行電(diàn)話随訪，看是否前去就診及确診結果。
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